Altern ist keine Krankheit

Wie sieht es denn in der Praxis aus ? Da kommt ein Mensch, jenseits der Pensionierung, vielfältig vorbehandelt, aber offenbar unzufrieden, denn wäre alles eitel Sonnenschein, bliebe er ja seinem Hausarzt treu. In der Linken trägt er eine Einkaufsplastiktüte voller Medikamente. Er weiß, zur Anamnese gehört ganz dringlich die Aufnahme und Bewertung der Vormedikation. Das allerdings setzt voraus, daß der neue Behandler sich intensiv mit den pharmakologischen Wirkprinzipien der in der Nachbarschaft regelmäßig verordneten Arzneien auseinandergesetzt hat. 

Nun schüttet der neue Patient seine Tüte auf dem Schreibtisch aus: ein Denkmal seines Leidensweges. Zum Vorschein kommen mindestens sieben, meist auch mehr verschiedene Medikamente, darunter zwei Kunstfehler und einige, die sich gegenseitig beißen. Unter den ebenfalls mindestens sieben Vordiagnosen, die sich aus der Medikation ablesen lassen, fehlt aber eine: die iatrogene (vom Arzt erzeugte) Krankheit, nämlich die Minderung der Lebensqualität durch überflüssige, sinnlose, oft gar schädliche Arznei. 

Siebzig zu sein, bedeutet nicht zwingend, auch krank zu sein, oder gar multimorbid. Wohl aber bringt das höhere Lebensalter einige Funktionsänderungen mit sich, auf einigen Gebieten eine Minderung der Leistungsfähigkeit, auf anderen jedoch eine Vermehrung. Oder zählt etwa der Zuwachs an Reife, an Weisheit, an Lebenserfahrung nichts ? 

So verringert sich die zerebrale Zirkulation auf etwa 80% gegenüber dem Dreißigjährigen, die maximale Herzfrequenz auf etwa 60%, die maximale Sauerstoffaufnahme auf etwa 40%, die Geschwindigkeit der pH-Regulation auf etwa 20% und die Menge der Thymushormone im Plasma auf etwa 0%. Nur: wann nutzen wir denn die m a x i m a l e Herzfrequenz ? 

In meiner Hobby-Pferdezucht belächeln wir die jungen Muskelhelden, die beim Heu-Laden mit Schwung und Elan beginnen, beim zwölften Ballen aber in die Knie gehen, und ich bewundere immer wieder den 70jährigen herzinsuffizienten Rentner, der die Sache langsam angehen läßt, bis zum Mittag aber mehr Ballen auf den Boden gestakt hat, als die Jünglinge. 

Zwei Fragen tauchen auf: Macht die Therapie der Minderleistungen überhaupt einen Sinn ? Und noch wichtiger: Macht die derzeit übliche Therapie dieser Minderleistungen einen Sinn - oder stiftet sie gar Schaden ? 

Wie sieht denn die übliche Therapie eines 70jährigen aus ? Er bekommt durch die Bank 
 
 

Arthrosen 
Arthrosen, also degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, sind bei älteren Menschen fast gesetzmäßig anzutreffen. 90% der 70jährigen haben Arthrosen, jedoch nur die Hälfte davon macht auch tatsächlich Beschwerden. Diese Beschwerden sind belastungsabhängig, man kann ihnen durch Veränderung oder Vermeidung bestimmter Bewegungsabläufe zumindest vorübergehend entgehen. Mehr als vorübergehend betäuben kann aber auch kein Schmerzmittel. Arthrosen haben nichts mit Rheuma (pcP) zu tun. Darum sind Antirheumatika auch fehl am Platze, zumal sie die Knorpeldegeneration noch beschleunigen und eine ganze Reihe unerwünschter Nebenwirkungen haben. Arthrosen haben auch nichts mit Gicht zu tun, so daß Hamsäuresenker, auch phytotherapeutische, sinnlos sind. 

Sinnvoll hingegen sind Wärmeanwendungen jeder Art, weil sie die reaktiven Muskelverspannungen lösen. Sinnvoll ist auch ein Lernprozeß, der schmerzvermeidende Bewegungsabläufe einübt. Die Eitelkeit sollte einem Spazierstock nicht im Wege sein. 

Bei fortgeschrittenen Arthrosen haben sich mir Chondroprotektiva (Arteparon), intrartikulär gespritzt, sehr bewährt. Die zuständige Aufbereitungskommission im Nachzulassungsverfahren ist anderer Meinung, sie hält Chondroprotektiva für nutzlos, und es kann sein, daß beim  Erscheinen dieses Aufsatzes eine Nutzen-Risiko-Abwägung diese Gruppe bereits vom Markt gefegt hat. 

Im Endstadium kann eine Endoprothese hilfreich sein. 

Gicht 
Ein erhöhter Hamsäurespiegel im Blut ist heute leicht labormäßig zu erfassen. Übermäßige Fleischernährung, körpereigener ZelIzerfall, vor allem aber ein genetischer Enzymdefekt ist die Ursache. Über die Nieren können täglich ca. 500 mg ausgeschieden werden, also die gesamte im Blut vorhandene Menge. Saure Antiphlogistika und Saluretika konkurrieren an der Niere mit Hamsäure, erhöhen also den Blutspiegel. 

AIlopurinol, der obligatorische Hamsäuresenker, wird vom nichtenzymatischen Labortest fälschlicherweise mit als Hamsäure erfaßt und täuscht so durch die Therapie einen Therapiebedarf vor. 

Ein erhöhter Hamsäurespiegel braucht lange Zeit, um schließlich zu schmerzhaften Gichtknoten zu führen. Beim jungen Menschen macht die phytotherapeutische Harnsäureausschwemmung darum auch einen Sinn. Beim alten Menschen ist der erhöhte Hamsäurespiegel ohne große Bedeutung. Wenn er bis dahin nicht zur schmerzhaften Gicht geführt hat, wird er es mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit in der verbleibenden Zeit auch nicht mehr tun. Regelmäßige Medikamenteneinnahme und regelmäßige Blutkontrollen sind darum überflüssig. 

Lipide 
Gleiches gilt für den Cholesterinspiegel. Triglyceride erfordern eine straffe Diät und lassen sich damit auch gut senken, Cholesterin ist durch diätetische Verbote (Butter, Frühstücksei) kaum zu beeinflussen. Der erhöhte Cholesterinspiegel des jungen Menschen gefährdet ihn fraglos für sein Alter, und eine Therapie wäre sinnvoll und wünschenswert, wenn sie denn ohne schädigende Nebenwirkungen möglich wäre. Der hohe Cholesterinspiegel braucht aber Jahre und Jahrzehnte, um die Gefäße zu verstopfen. Für den alten Menschen ist nicht der Cholesterinspiegel des Blutes, sondern der Zustand der Gefäße von Bedeutung. Eine medikamentöse Senkung des Cholesterinspiegels ist nicht mehr sinnvoll, sie kommt zu spät. Die regelmäßige Laborkontrolle ist nur geeignet, Ängste und Abhängigkeiten zu schaffen, zumal sie ohne Fraktionierung wertlos ist. Was soll es für den bekannten Hypercholesterinämiker einen Sinn ergeben, ob sein Blutspiegel heute nun gerade 280 oder 310 mg% beträgt ? 

Hochdruck 
Hat aber nun sein Gefäßnetz an Durchlässigkeit und Elastizität eingebüßt, dann steigt sein Blutdruck. Auch das ist ein mehr oder weniger physiologischer Vorgang beim älteren Menschen. Die blinde Ubertragung von Normwerten, die für Dreißigjährige gelten, haben den Begriff des Erfordernishochdrucks fast aus unserem Sprachschatz verdrängt. Nicht der hohe Blutdruck ist die Krankheit, sondern die Verengung der Gefäße. Sie drückt sich nicht im systolischen sondern im diastolischen Blutdruckwert aus. Betablocker aber senken nur den systolischen Wert, sie bessern nicht die Gefäßverengung, sie bremsen lediglich das Kompensationsbemühen des Körpers. Die Durchblutung vitaler Zentren wird schlechter statt besser. Der Hypertoniker erleidet in der Regel seinen Apoplex nicht in der Hochdruckphase durch Ruptur eines Gefäßes, sondern im Blutdrucktal durch Verschluß. 

Zudem hemmen Betablocker die Reaktionsfähigkeit, Kreativität, Initiative, Lebenslust, Potenz und Herzmuskelkraft. Und damit sind die nächsten vier Medikamente aus der Aufzählung schon vorprogrammiert. 

Herzinsuffizienz
Natürlich läßt die Herzmuskelkraft - wie alle Muskelkraft -im höheren Alter nach. Training beugt dem vor, ebenso wie eine vernünftige Lebensweise. Und schließlich muß ein älterer Herr nicht unbedingt zwei Stufen auf einmal nehmen, wenn er in den vierten Stock will. Kommen zusätzliche das Herz störende Faktoren hinzu (Klappenfehler, Hochdruck), und macht sich die Herzmuskelschwäche lästig durch die Trias Dyspnoe, Oedeme, Nykturie bemerkbar, kann ein leichtes Glykosid, wie das Maiglöckchen, die Meerzwiebel oder der Fingerhut, angebracht sein. Die alte Regel "Einmal Digitalis, immer Digitalis." gilt nicht mehr. Nach der Rekompensation ist ein kontroIIierter Auslassversuch angezeigt. Alle das Herz hemmenden Medikamente sollten, wenn möglich, vermieden werden. Auch Nitrate werden bei der Rekompensation meist entbehrlich. 

In letzter Zeit ersetzen immer mehr Ärzte die Digitalistherapie durch Diuretika, um so das Herz von zu bewegenden Flüssigkeitsmengen zu entlasten. Bei der Insuffizienz mit Lungenoedem mag das sinnvoll sein. Ansonsten aber wird hier eine kurzfristige Erleichterung mit einer langfristigen Verschlechterung erkauft. Diuretika schwemmen lebenswichtige Elektrolyte, wie Kalium und Magnesium aus, die wiederum für die Kontraktionskraft und den Rhythmus des Herzens unerläßlich sind. Der Kahummangel  wiederum führt zu einem relativen Natriumüberschuß mit neuen Oedemen. Auch hier sollte geprüft werden, ob nach einer Ergänzung der ausgeschwemmten Elemente nicht das Diuretikum entbehrlich ist. 

Gedächtnis 
Wir postulieren, daß mit der verminderten zerebralen Zirkulation automatisch ein Nachlassen der Denkleistung, der Merkfähigkeit, der Orientierung einhergehen muß. Bewiesen ist das bis heute nicht, und auch nicht sehr wahrscheinlich. Alle Versuche, die Hirndurchblutung oder die Versorgung des Gehirns mit anderen Substraten zu verbessern, haben bislang das Altern nicht verhindern können und das Gedächtnis nicht verbessert. 

Das Nachlassen der Lern- und Merkfähigkeit ist nicht abhängig vom Alter sondern von der zeitlichen Entfernung zu jenen Lebensaltern, in denen wir die Lernfähigkeit systematisch trainierten, nämlich der Schulzeit. Mit dem Erreichen der gewünschten beruflichen Abschlüsse stellen die meisten Menschen das Lernen endgültig ein. Viele Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens, die bis ins hohe Alter aktiv waren, belegen, daß geistige Beweglichkeit ein Produkt des steten Trainingsprozesses ist. 

Zur gesunden Lebensweise, die uns bis ins hohe Alter fit halten soll, gehört darum nicht nur die körperliche Bewegung, sondern ebenso, wenn nicht mehr, die geistige Bewegung. Das ist mehr als Kreuzworträtselraten oder Regenbogenpresselesen, das ist auch mehr, als die gewohnte Routinekopfarbeit immer wieder zu verrichten, das heißt, alle paar Jahre etwas völlig neues erlernen. Wirklich erlernen, von Grund auf, mit Auswendiglernen, Erfolgskontrolle, Nutzanwendung, so wie der Schüler oder Student. Und wenn man diese Fähigkeit stets übt, bleibt sie auch dem alten Menschen erhalten. 

Und das kurze Gedächtnis bei den banalen Besorgungen des täglichen Lebens ? Wie alt sind denn Sie ? Und kommen Sie ohne Notizblock am Telefon aus ? Und können Sie nach 10 Minuten Tagesschau alle weltbewegenden Ereignisse wiedergeben ? Die Fülle der Ereignisse, der Nachrichten, der Informationen, der Merk"würdigkeiten" und Merknotwendigkeiten ist so groß und kommt in so schneller Folge, daß wir alle Schwierigkeiten haben, uns die Dinge wirklich einzuprägen, die zwar nicht fürs Leben, aber für den heutigen Tag von Bedeutung sind. Das ist gar kein Altersproblem. Redet mir dem Alten kein schlechtes Gewissen ein, weil er den gleichen Notizblock braucht, wie wir. Und schon gar nicht kann ein Medikament das Lerntraining ersetzen, beim Alten sowenig wie beim Kind. 

Vitalität 
Ein alter Mensch hat vielfältigen Grund bedrückt zu sein. Ihn ärgert die lahme Hüfte, das schlechte Gehör, der seltene Besuch der Kinder, der eintönige Tagesablauf, daß das Essen auf Rädern anders schmeckt als das seiner Frau, und vor allem natürlich, daß diese ihm seit der Verwitwung fehlt. Ihm fehlt der Lebenssinn und die Aufgabe. Das stimmt ihn traurig und manchmal auch niedergedrückt. Und wenn wir das Niedergedrücktsein ins Lateinische übersetzen, wird eine Depression daraus, und schon hat unser Patient ein Medikament, das ihn nun vollends von seiner Kreativität, Vitalität und Persönlichkeitsstruktur befreit und in einen destruktiven Dämmerzustand versetzt, ein Antidepressivum oder einen Tranquillizer. 

Abgesehen davon, daß diese Medikamente bei älteren Menschen oft völlig paradoxe Effekte entfalten, ist dieses Prinzip das denkbar schlechteste. Helfen Sie dem alten Menschen, neue Lebensinhalte zu finden, ihn an andere Menschen und Aufgaben heranzuführen, wecken Sie seine Initiative, etwas Neues zu tun. Zeigen Sie ihm, wo die Volkshochschule und die Stadtbücherei ist, der Kirchenchor oder der Kaninchenzüchterverein, das Parteibüro oder die grauen Panther, bitte nur nicht die Altentagesstätte, die ihn im Ghetto der Abgeschobenen einmauert. 

Schlaflosigkeit 
Schlaflosigkeit gibt es nicht. Kein Mensch kommt längere Zeit ohne Schlaf aus. Das Problem ist der unruhige Schlaf, von häufigen Wach- oder Halbwachphasen unterbrochen. Der Patient hört die Uhr alle Stunde schlagen, wälzt sich von einer Seite auf die andere, schwört, kein Auge zugetan zu haben, und steht morgens zerschlagen auf. Dabei hat er geschlafen, minutenweise, viertelstündchenweise, genug, um den objektiven Schlafbedarf zu decken. Meist ist er sogar weit überdeckt. Ein alter Mensch braucht weniger Schlaf als ein junger, of genügen 5 - 6 Stunden. Wer aber mit sich selbst nichts anzufangen weiß, kriecht um 22 Uhr in die Federn, steht um 8 Uhr wieder auf und legt sich auch mittags, weil er doch von der ,,durchwachten" Nacht so müde ist, noch zwei Stunden hin. Das macht zusammen 12 Stunden Bettruhe, und das macht das Bett zu einem Ort des Schreckens, zu einem freiwilligen Gefängnis, in das man sich die nächste Nacht schon mit innerer Abwehr erneut begibt, um krampfhaft um den Schlaf zu kämpfen. Wie aber soll man schlafen können, wenn man kämpft ? Schlaf kommt über uns, wenn wir entspannt und zufrieden daliegen, und wenn wir müde sind. Sind wir aber nicht müde, sondern wollen nur pflichtschuldigst schlafen, weil schließlich ein anständiger Mensch nachts zu schlafen hat, und ja auch ohnehin nichts anderes zu tun weiß, dann bleibt der Schlaf aus, und schon erfolgt der Ruf nach einem Sedativum. Und damit ist dann der natürlich Schlaf-Wach-Rhythmus endgültig hin. Ich bin nicht nur gegen Barbiturate, sondern ebenso gegen phytotherapeutische Schlaf- und Beruhigungsmittel, weil es mir falsch erscheint, eine natürliche Funktion herbeizwingen zu wollen. Die meisten Patienten brauchen nicht Beruhigung, sondern Anregung und Motivation, um die 18 Stunden des Tages, die sie nicht schlafen müssen, mit Inhalten zu füllen. Die der Nacht abgerungenen Stunden stellen eine unmittelbare Verlängerung des Lebens dar, denn im Schlafe lebt man nicht bewußt. 

Allenfalls eine Dysthyreose kann therapiebedürftig sein. 

Nicht selten ist ein Noradrenalinmangel auch die Ursache für schlechten Schlaf, insbesondere bei Patienten, die adrenolytisch vorbehandelt sind, oder bei denen die nächtliche Hypotonie im Gegensatz zur Tageshypertonie die zerebrale Durchblutung erheblich beeinträchtigt. Hier kann - so paradox das klingt - ein leichtes blutdrucksteigerndes Medikament vor dem Schlafengehen Wunder wirken. 

Alterszucker 
Orale Antidiabetika sind noch gar nicht so alt, und auch vor ihrer Erfindung hat der Altersdiabetes die Menschen nicht in Scharen dahingerafft. Man wußte noch um die Notwendigkeit, die erlahmende Zuckerkontrollfähigkeit des Körpers durch gezielte Nahrungsaufnahme zu ersetzen. Heute scheint es uns viel bequemer zu sein, die notwendige Diät durch eine schnelle Pille zu ersetzen, die zwar Kosmetik an den Blutzuckerwerten betreibt, aber nichts heilt. Beim Altersdiabetiker, dessen Blutzucker-Werte nach Belastung zwischen 130 und 170 mg% ohne steigende Tendenz schwanken, kann man getrost - natürlich unter gehäufter Blutkontrolle - einen Auslassversuch machen, wobei eine sorgfältige Aufklärung über Diät, Broteinheiten, Austauschtabelle usw. zu erfolgen hat. 

Ernährung
Diabetikerdiät muß nicht aus teuren Spezialitäten bestehen, es kommt nur darauf an, die verbrennbaren Kohlenhydratmengen in den richtigen Abständen zu geben. Und das ist nichts anderes, als physiologische Ernährung. Was für den Diabetiker gilt, gilt genauso für den Hyperlipidämiker, den Ubergewichtigen, den Blähsüchtigen. Die strikte Einhaltung der doch so leicht zu befolgenden Gebote: ,,1. häufige kleine Mahlzeiten, 2. gut kauen und einspeicheln, 3. in friedlicher Atmosphäre essen." sorgt dafür, daß die Nahrung richtig verdaut und richtig verbrannt wird. Und damit sind bereits die meisten Probleme im Griff. Enzympräparate werden überflüssig, zumal sie doch lediglich substituieren ohne zu heilen. 

Auch Abführmittel sind in der Regel entbehrlich, wollte der Patient doch nur lernen, daß Stuhlgang mit Arbeit verbunden ist. Die unter Laxantienmißbrauch verkümmerte und durch den ebenfalls Laxantien-bedingten Kaliummangel zudem träge gewordene Preßmuskulatur muß erst wieder trainiert werden. Und die nun nicht mehr breiige, sondern feste Stuhlwalze tut zwar in der ersten Woche den Hämorrhoiden weh, trägt aber dazu bei, sie zu entleeren. Im übrigen muß der Darm nicht täglich entleert werden, jeder zweite oder dritte Tag ist auch genug. 

Mit Verboten sollten wir sparsam sein. Das Essen, wenn's denn schmeckt und nicht gar zu unvernünftig ist, ist eine der wenigen Freuden, die den eintönigen Tagesablauf der meisten Alten unterbrechen. Und es gibt wenig diätetische Verbote, die sinnvoll und fundiert sind. Beim alten Patienten noch weniger, als beim jungen, denn ernährungsmäßige Spätschäden brauchen ihre Zeit, die dem Alten meist gar nicht mehr gegeben ist. Auch ist zu unterscheiden zwischen Diätfehlern, für die am nächsten Tag in Form von vermehrten Blähungen die Zeche gezahlt wird, und solchen, die in der Tat ernste Schäden nach sich ziehen, wie zum Bei spiel der Zuckermißbrauch beim wirklichen Diabetiker oder der Alkohol bei der Leberzirrhose. 

Wichtiger als das, was der Patient nicht essen soll, ist das, was er essen soll, nämlich eine abwechslungsreiche Vollwertkost, aus der die lebenswichtigen Vitamine und Mineralien nicht ent"veredelt" wurden. Dann ist die Ergänzung von Vitaminen und Mineralien auch nicht oder allenfalls im Ausnahmefall erforderlich. 

Krankheit 
Nun kommt sich Ihr Patient aber nackt und bloß vor, wenn sie ihm alle 14 Medikamente ausgeredet haben. Ist das etwa ,,therapeutischer Nihilismus", was ich hier gepredigt habe ? Keineswegs, es ist die bejahende Haltung zu einem fröhlichen Altwerden, das nicht fälschlicherweise um des Profites anderer willen zur Krankheit umstilisiert wird. Ich wende mich gegen sinnlose oder gar schädliche Medikamente, nicht gegen notwendige. 

Wo aber wirklich Krankheit vorliegt, muß natürlich entsprechend therapiert werden. Und hier schlägt unsere Medizin plötzlich einen Haken. Was bei jungen Menschen ganz selbstverständlich sorgfältig abgeklärt und behandelt wird, mutet man dem Alten als altersbedingt zu tragen zu. Beispiel: Die Bandscheibendegeneration ist physiologisch, der Vorfall bedarf der Therapie. Die verbreitete Scheu des älteren Patienten vor chirurgischen Eingriffen ist kaum noch begründet. Auf dem Operationstisch ist er fast sicherer als beim Überqueren der Straße. Nicht ganz so gut im Griff allerdings hat man das Problem der Hospitalinfektion mit antibiotikarestistenten Keimen. 

Darum erfordert auch jede geplante Maßnahme ein sorgfältiges Abwägen der Riskiken und Belastungen gegen den erwarteten Nutzen. Das gilt für Eingriffe ebenso wie für Medikamente. 

Die Diagnose ,,Krebs" muß nicht zwingend zum Messer führen. Sie muß auch nicht zwingend den Patienten in Panik und Ängste stürzen. Das relativierende Gespräch und die sachkundige Führung fehlt dem Patienten, der sich überall ausweichenden Beschwichtigungen gegenüber sieht. Es ist eine dankbare Aufgabe, ihm deutlich zu machen, daß tumorige Veränderungen keineswegs immer bösartig sein müssen, und daß man oft lange mit ihnen leben kann, vielleicht länger, als einem aus anderen Gründen beschieden ist. Alten Krebspatienten rate ich eigentlich nur noch dann zur Operation, wenn der Tumor auch wirklich ernsthafte Beschwerden macht, aber nicht allein, weil er mehr oder weniger zufällig diagnostiziert wurde. 

Ausklang
Wie möchte ich denn alt werden ? Mir schweben da ein paar Beispiele aus meiner Klientel vor: Etwa der 82jährige Kieler Kaufmann, der trotz seiner Periarthritis humeroscapularis mit seinem Ruderdub eine Donau-Ruderwanderung unternahm. Oder die 91jährige (!) Verlegerwitwe, die allmorgendlich mit ihrem Schimmel ausreitet. Oder der pensionierte Zollinspektor, der ein Jurastudium begann, mit 81 Jahren promovierte und dann zufrieden starb. 

Auf jeden Fall wünsche ich mir statt der Tablettenschale auf dem Frühstückstisch einen Blumenstrauß und ein freundliches Lächeln, ein Stückchen Zweisamkeit statt der tödlichen Einsamkeit, den notwendigen Streß eines Pf lichtenkreises und hin und wieder den Anruf unserer Fachzeitung: "Wann liefern Sie Ihr Manuskript ab ?"