Geht es Ihnen auch so, daß Sie immer ein wenig von dem Gefühl geplagt werden, vielleicht doch bei der Anamnese oder Diagnose etwas wesentliches vergessen zu haben? Die Checkliste im Anhang soll Ihnen, ohne jedoch Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben, behilflich sein, die wichtigsten Mosaiksteinchen abzufragen, zu bewerten und zu dokumentieren. 

Dia-gnose heißt "auseinander erkennen". Wenn es nicht nur um wissenschaftliche Meriten oder einen nichtssagenden Namen auf dem Krankenblatt geht, sondern um Wege, dem Patienten am besten von seinen Gebrechen abzuhelfen, dann muß dem ,,auseinander erkennen" wieder ein "zusammensetzen" folgen. Diagnose macht nur Sinn. wenn sie in eine sinnvolle Therapie umgemünzt werden kann. 

Hier soll nicht von hochtechnisierter Diagnosefindung die Rede sein, sondern von jenen Erkenntnissen, die man mit seinen fünf Sinnen und dem benutzten Verstand zuordnen kann. Es ist weder eine Kunst, noch macht es einen Sinn, mit EKG, Röntgengerät, Transaminasen und Herzkatheter zur Therapie ,,Betablocker" zu finden. Überdiagnostiziert und untertherapiert - das ist das Schicksal so vieler Patienten, die zu uns finden. 

Eine Diagnose ist wie ein Puzzle-Spiel. Der gute Diagnostiker erkennt das Motiv des Puzzle-Bildes, selbst wenn es die Größe eines Tanzsaales hat - und er nur drei der bunten Steinchen in der Hand hält. Um aber zu erkennen, daß es ein Segelschiff ist, muß er 

a) wissen, daß es Segelschiffe gibt. 
b) wissen, wie Segelschiffe aussehen. 
c) typische Details kennen. 

Ein Stückchen vom blauen Himmel ist wenig hilfreich. die Gallionsfigur gibt sofort die Lösung. Und eben das sind Cardinalsymptome: so typisch, daß sie fast zwingend zur Diagnose führen 

Natürlich hat das auch mit Erfahrung zu tun. Man weiß mit der Zeit immer besser, welche Bilder vorkommen und welche Steine im Spiel sind. Das wiederum hat mit Wahrscheinlichkeitsrechnung zu tun. Der frischgebackene Heilpraktiker sieht in jeder schlichten Bronchitis eine Papageienkrankheit, die bei der Prüfungsvorbereitung größeren Raum einnahm, als die Bronchitis. Die Kehrseite der Erfahrung: Der Routinier erkennt unter all den banalen Bronchitiden die Papageienkrankheit nicht mehr - oder erst beim dritten Anlauf. 

Wenn ich hier ein bißchen von meinen Aha-Erlehnissen abgebe und einige der Cardinalsymptome so deute und gewichte, wie sie mir - ganz individuell - immer wieder von Bedeutung schienen, dann möchte ich Sie damit nicht in Versuchung führen, routinehaft nur diese Deutung zu übernehmen und darüber zu vergessen, daß sich immer wieder Überraschungen hinter jeder noch so sicher scheinenden Diagnose verbergen können, Hinter einem Cardinalsymptom steckt mit großer Wahrscheinlichkeit die zugehörige Krankheit. Aber immer sollte man auch an die Möglichkeit eines ganz anderen, überraschenden Zusammenhanges denken. 

Der erste Eindruck
Trotz Wechselsprech- und Rufanlage und trotz freundlicher Helferin habe ich mir zur Gewohnheit gemacht, meine Patienten selbst aus dem Wartezimmer zu holen. Manche Diagnose steht schon, ehe der Patient im Sprechzimmer angelangt ist. Der typische Geruch, der das Wartezimmer füllt, die Art, wie der Patient seinen Hexenschuß aus dem Sessel windet oder wie er neben mir her humpelt, die Krampfadern, die ich nachher unter dem Schreibtisch nicht mehr sehe . . . alles sind Steinchen, die das Bild formen. 

Geruch läßt sich mit Worten schlecht schildern. Man muß ihn einmal gerochen haben, den eitrigen Atem der Stirnhöhlenvereiterung, den obstartigen Acetongeruch des entgleisten Diabetikers, den widerlich süßfaden Geruch der Leberzirrhose, man erkennt ihn immer wieder. Riecht gar der Atem nach Kot, dann läßt der maligne Darmverschluß nur noch wenig Hoffnung. 

Ikterus und Zyanose geben uns kaum noch die Chance. dem Patienten Neuigkeiten zu offenbaren. Er weiß in der Regel längst um seine Krankheit, wenn er zu uns kommt, erhofft aber andere, bessere therapeutische Konsequenzen. 

Die Oedeme im Gesicht lenken unser Denken auf die Nieren, die abendlich angeschwollenen Beine sind fast schon beweisend für eine Herzinsuffizienz. Angeschwollene Hände und Arme deuten auf Malignome der Mammae und zugehörigen Lymphbahnen hin, sind jedoch ebenso oft hormonell-zyklisch verursacht und ohne Bedeutung. 

Hauterkrankungen sind immer schwerer zuzuordnen, nicht zuletzt, weil sie oft unsachgemäß mit Kortikoiden vorbehandelt sind. 

Die Akne wirft Fragen nach der Leber- und Darmtätigkeit, nach den Blutfettwerten und nach dem Hormonhaushalt auf. Agnus castus (Progesteron stimulierend) und Cimicifuga (Östrogen stimulierend) können hier auch bei Knaben angezeigt sein. 

Allergien zeigen meist flächige erhabene Rötungen (Brennessel), die Psoriasis schuppige Flecken, wie Kerzenwachs. Die Neurodermitis ist mit Sicherheit seltener, als sie behandelt wird. Mykosen treten gehäuft, aber keineswegs nur, an Händen und Füßen auf. Nägelbrechen und genereller Haarausfall deuten auf eine Unterversorgung mit Mineralien hin, der fleckenweise Haarausfall auf eine vorabgegangene Infektion und die abbrechenden Haare auf (meldepflichtige) Parasiten. 

Der Trommelschlegelfinger-Patient hat seine Herzkrankheit schon jahrzehntelang und kann uns mehr darüber erzählen, als wir ihm. 

Aber Hämatome sind immer ein Warnsignal und sollten ernst genommen werden: Der Marcurmar-Patient ist ungenügend eingestellt oder aufgeklärt. Der Geriatrie-Patient weiß nicht um die Brüchigkeit seiner Adern, das nächste Hämatom kann als Apoplex tödlich sein. Und Kinder mit Hämatomen? Haben Sie schon an Mißhandlungen gedacht? Die klassischen Gerinnungsstörungen hingegen sind selten in unserer Praxis zu finden. 

Allgemeinbefinden
Immer mehr Patienten klagen statt über konkrete Schmerzen über diffuse, unspezifische Störungen des Allgemeinbefindens. Hinter Mattigkeit, Müdigkeit, herabgesetzter Leistungskraft oder -bereitschaft kann sich vieles verbergen. Oft eine unterschwellige Anämie. Zungenbrennen rundet hier das Bild ab, ebenso Gärungsprozesse im Darm, die die Vitamin-B12-Aufnahme und damit die Blutbildung verhindern. 

Durst und Hautjucken läßt an einen schlecht eingestellten Diabetiker denken, aber auch an einen Leberschaden. Die Hypotonie als mögliche Ursache der Adynamie läßt sich schnell abklären und schon vom Konstitutionstyp (Astheniker) her vermuten. 

Noch häufiger ist die iatrogene Lustlosigkeit: Psychopharmaka, blutdrucksenkende Mittel und Betablocker machen saft- und kraftlos - und impotent, das sollten Sie Ihren Patienten sagen. 

Die "Depression" halte ich für eine erfundene Diagnose, darüber habe ich an anderer Stelle erst kürzlich berichtet. Die zu ihrer "Heilung" verordneten Psychopharmaka heilen keine Depression, sie erzeugen sie erst. Den so vorbehandelten Patienten wieder zu seinen Persönlichkeitswerten zurückzuführen und ihn leistungsfroh zu machen, ist eine der schwersten und zeitraubendsten Aufgaben. 

Auch wenn das Wort "schlaflos" in meiner Praxis fällt, wird es eine lange Sitzung, weil ich den Patienten über Schlafbedarf, Schlafphasen, die potentielle Schädlichkeit von Schlafmitteln und die Möglichkeit, nicht verschlafene Zeit sinnvoll zu nutzen, aufkläre. Strikt setze ich alle Beruhigungsmittel ab, als Ersatz gibt es auch nichts "pflanzliches", weil dem Patienten klar werden muß, daß man Schlaf nicht schadlos per Pille erzwingen kann. und daß man Problemlösungen suchen muß, ohne sieh hinter einem Psychopharmakon zu verstecken. Die meisten Patienten bedürfen keiner Beruhigung sondern eher einer Anregung und Lebensmotivation. 

Die oft beklagte innere Unruhe sollte uns immer einen Blick auf die Schilddrüse werfen lassen. Auch wenn der Radiologe hoch und heilig versichert "Alles in Ordnung", gibt es Dysfunktionen, die klinisch noch dem Normbereich zuzuordnen sind, dem Patienten aber beträchtlich zu schaffen machen. Prädisponiert sind Frauen in der Pubertät und im Klimaktenum, das hängt mit den gonado- und thyreotropen Botenhormonen der Hypophvse zusammen. 

Benommenheit, Schwindel, Ohrensausen sind klassische Kreislaufsymptome. Die im gleichen Zusammenhang beklagte Vergeßlichkeit und Konzentrationsschwäche nehme ich nicht so sehr ernst, leiden doch auch junge Menschen darunter. Die Informationsflut und fehlende Muße ist wohl hier der Hauptübeltäter. Wer denkt denn noch die Ereignisse des Tages zu Ende? Man verdrängt sie durch Tagesschau, Krimi, Talkshow und Problemfilm, ohne Pause konsumiert, und wundert sich, wenn die Seele streikt. 

Wenig beachtet wird, daß ein großer Teil der Hypertoniker seinen Schwindel nicht bekommt. wenn der Blutdruck hoch ist, sondern wenn er absinkt oder abgesenkt wird. Die hypotone Krise des Hypertonikers kann tödlich sein. Ich kenne etliche Apoplexien, die nach zu abrupter Blutdrucksenkung entstanden sind. Die Blutdruckmessung zur Diagnosefindung macht einen Sinn, die mehrfache tägliche Kontrolle ist absoluter Unsinn, läßt sich doch das Meßergebnis nicht therapeutisch nutzen. So fein und schnell, wie das Vegetativum das tut, kann kein Medikament den Blutdruck steuern. 

Bei Schwindelpatienten ist anamnestisch abzuklären, ob es je Ausfallerscheinungen, Kollapse, Komata oder andere Bewußtlosigkeiten gegeben hat. Einseitige Lähmungen stehen für einen Apoplex, treten sie vorübergehend auf, für transitorisch ischämische Attacken. die spastische Vorstufe des Apoplexes. Die nächste Attacke kann endgültig sein. 

Fortschreitende Funktionsausfälle jedweder Art, auch unerklärliche psychische Veränderungen, sind hirntumorverdächtig. 

Kopf
Kopfschmerzpatienten nehmen großen Raum in unseren Praxen ein. Kopfschmerzen sind deswegen so therapieresistent. weil oft mehrere Ursachen zugleich vorliegen, der Behandler aber nach dem Entdecken der ersten Ursache "Hurrah" ruft und darüber Ursache zwei und drei übersieht. Lokalisation, Zeitpunkt und Charakter des Schmerzes sind wegweisend. Der Stirnkopfschmerz deutet auf Augen, Nebenhöhlen, Neuralgien und Anämie, er verschlimmert sich im Laufe des Tages. Der Hinterkopfschmerz ist morgens beim Erwachen am schlimmsten, bessert sich unter Bewegung und ist typisch für HWS-Schäden, Berufe mit Haltungsproblemen (Rechenmaschinen usw.) und für Frauen mit Sexualproblemen. Der Scheitelkopfschmerz ist meist kreislaufbedingt. Rechtsseitiger Supraorbitalschmerz korrespondiert oft mit Leber- und Gallebeschwerden. Gallenkoliken lassen sich oft durch eine winzige Procain-Injektion intraneural in den Supraorbitalnerven koupieren. Prä- und postmenstrueller Kopfschmerz schreit geradezu nach Cimicifuga oder Agnus castus. 

Augen
Es ist schon sonderbar: Heilpraktiker schauen ihren Patienten lange mit dem Mikroskop in die Augen, über die Augen selbst können sie aber wenig berichten. Schlecht kompensierte Fehlsichtigkeit ist eine häufige Kopfschmerzursache. Der gute Draht zu einem gesprächsbereiten Augenarzt in der Nachbarschaft zahlt sich in vieler Hinsicht aus, nicht zuletzt bei der schwierigen Augenhintergrundbetrachtung. 

Das Glaukom macht sich ganz sicher nicht mehr durch einen grünen Glaskörper bemerkbar, es sollte lange vorher durch Augendruckmessung erkannt sein. Der graue Star hingegen ist nicht zu übersehen und ist zugleich Signal, den gesamten Kreislauf zu behandeln. Irisdiagnostiker kennen seit eh und je den Sklerosering. der vor wenigen Jahren als Cholesterolring und ganz "neue" schulmedizinische Erkenntnis aus Amerika reimportiert wurde. 

Stark ausgeprägte Gefäßzeichnungen mit prallen, geschlängelten Äderchen in der Sklera können sowohl von einer Hypertonie wie einer Konjunktivitis herrühren. Ich beurteile gern bei scharfer Einstellung eines Gefäßes mit höchster Vergrößerung des Augenmikroskopes die Fließeigenschaften des Blutes, die dabei gut zu erkennen sind. 

Starre Pupillen deuten auf ein Glaukom, enge (Miosis) auf eine Sympathikuslähmung, evt. auch durch Medikamente (Betablocker, Pilokarpin), bei nur einseitiger Enge sitzt die Sympathikuslähmung im Bereich des oberen Grenzstranges (Ganglion stellatum, Horner-Komplex). Weite Pupillen (Mydriasis) entstehen folgerichtig durch einen Sympathikusreiz (Skopolamin, Ephedrin, Schreck). Und sind die Pupillen unrund klingeln alle Alarmglocken, es könnte eine Iritis sein, die - nicht rechtzeitig vom Facharzt behandelt - zum Verlust des Augenlichtes führt. 

Sieht der Patient Farbphänomene und Zacken, dürfte eine Digitalisintoxikation vorliegen, sieht er doppelt, ein intrakranialer Überdruck, möglicherweise tumorbedingt. 

Atmung
Die Atemwegssymptome Kurzatmigkeit und Husten liefern durch ihre Abstufungen viele nützliche Hinweise. Kurzatmigkeit kann so wohl kreislauf- wie atemwegsbedingt sein. Tritt die Dyspnoe bereits im Ruhezustand auf, sieht es schlecht aus. Der Patient mit Rechtsherzinsuffizienz und Lungenödem schläft nachts im Sitzen, weil dann weniger Lungengewebe überschwemmt ist. 

Atemnot beim Einatmen ist auf einen Verengungsprozeß der Atemwege (Fremdkörper, Tumor) zurückzuführen, beim Ausatmen ist sie typisch und beweisend für das Asthma bronchiale. Der Asthmatiker versucht die Hilfsmuskeln zum Forcieren der behinderten passiven Ausatmung heranzuziehen und stützt sich bei vorgebeugtem Oberkörper mit den Armen auf die Tischkante. Das typische Giemen und Pfeifen ist auch für den im Auskultieren Ungeübten leicht zu erkennen. Immer ist beim Asthma nach allergischen Zusammenhängen und dem schuldigen Allergen zu fahnden. Wenn eine Kausaltherapie nicht möglich ist, muß alles getan werden, um Anfälle zu vermeiden oder frühzeitig zu koupieren, weil jeder Asthmaanfall Lungenbläschen zerstört und zum irreversiblen Emphysem führt. 

Ist das Emphysem erst da, kommt jede Therapie zu spät. Der Patient muß mit seiner Leistungsbeeinträchtigung durch die Dyspnoe leben. Er muß lernen, zu erkennen, ob seine Atemnot durch einen Asthmaanfall (spontan, allergenbedingt) ausgelöst wird, oder durch den Sauerstoffmangel vom Emphysem her (bei Belastung). Bei der Emphysem-Dyspnoe hilft nur eine Ruhepause, um das Sauerstoffdefizit abzubauen, der obligatorische und hier mißbrauchte Beta-2-Rezeptoren-stimulierende Spray ist hier fehl am Platze und schadet mehr als er nutzt. Beim Asthmaanfall hingegen ist er sinnvoll und hilfreich. 

Trockener Reizhusten bedarf einer anderen Therapie als auswurfreicher. Zähglasiger ,,ziehiger" Schleim ist typisch für Asthma, gelbgrüner für bakterielle Infektionen, brauner für blutende Prozesse. 

Herz / Kreislauf
Hyper- und Hypotonie sind leicht meßbar, ebenso der Puls mit Brady- und Tachykardien sowie Arrhythmien. Die Schwierigkeit beginnt erst bei der Interpretation. Die dekompensierte Herzinsuffizienz des Hypertonikers führt zur Hypotonie. Die Bradykardie mit 50 Schlägen/Minute kann eine Tachykardie von 100 Schlägen sein, bei der jeder zweite Schlag in die Refraktärphase fällt und damit ausbleibt. Die Arrhythmie kann durch Über- wie Untererregung des Reizleitungssystems bedingt sein. Digitalisintoxikation macht ähnliche Symptome wie digitalisbedürftige lnsuffizienz. Viel Glatteis, auf dem man ausrutschen kann, und doch ein dankbares Gebiet. Arrhythmien schreien immer nach einer Normalisierung des Mineralhaushaltes. Haben sie auf Reizleitungshemmer nicht angesprochen, versuchen Sie es doch einmal mit dem Gegenteil, sympathikotonen Medikamenten. Lassen Sie sich immer die Vortherapie zeigen und setzen Sie sich mit den Wirkungsmechanismen der bevorzugt in Ihrer Nachbarschaft verordneten Medikamente auseinander. 

Die Trias Dyspnoe, Beinoedeme, Nykturie ist beweiskräftiger für die Herzinsuffizienz als alle EKG's der Welt. Bei Rhythmusstörungen hingegen lege ich Wert auf ein EKG. 

Eine Angina pectoris bei körperlicher Belastung deutet auf sklerotisch-lipämische Veränderungen hin, bei psychischer Belastung auf spastische Verengungen, und tritt sie gar im Ruhezustand auf....  oh weh! Der akute Infarkt möge die Ausnahme in Ihrem Patientengut bleiben. Den akuten Notzustand kann man nicht übersehen, die exakte Diagnose läßt sich vor Ort nur vermuten. ln der frühen spastischen Phase (Präinfarkt)  sind Spasmolytika lebensrettend. Ist die Thromboembolie bereits komplett, helfen nur noch klinische thrombolytische Maßnahmen. 

Verdauung
Fragen Sie den Patienten nicht nach der Verdauung, darunter verstehen die meisten nur den Stuhlgang. Verdauung beginnt aber in den oberen Darmabschnitten und ist abhängig von der Enzymsituation. Kaum gibt es noch Patienten ohne Probleme auf diesem Gebiet. Blähungen, Völlegefühl, eine perkutorisch nicht zu überhörende Landsknechttrommel im Bauch, das sind die Symptome. Heller Stuhl zeigt fehlenden Gallensaft an, schwarzer okkulte Blutungen oder Eiseneinnahme. Erkennbares Blut am Stuhl stammt aus den allerletzten Darmabschnitten und kommt meist von Hämorrhoiden. 

Fettunverträglichkeit ist meistens kein (!) Leber- oder Gallesymptom, sondern ein Pankreas-Signal. Die Fette werden vom Gallensaft nur für die Verdauung vorbereitet, verdaut werden sie von der Pankreas-Lipase. Die Bauchspeicheldrüse führt ein diagnostisches Schattendasein und verdient Ihre ganze Aufmerksamkeit. Wenn sie schmerzt, dann fast immer im Rücken zwischen den Schulterblättern, dumpf, tief drinnen, durch Bewegungen nicht zu beeinflussen. 

Der "Bleistiftstuhl" läßt mechanische Lumeneinengungen des Enddarmes vermuten, Tenesmen (Stuhldrang trotz Defäkation) werfen die Frage auf, was denn da wohl noch sitzt und drängt. Da ich meinen Augen mehr traue, als meinem doch recht kurzen Finger, habe ich mir ein Kaltlicht-Kinderrektoskop zugelegt, mit dem ich gut 15 cm Enddarm bestens ausgeleuchtet übersehen kann. Das war übrigens eine der lohnendsten lnvestitionen meiner Praxis. Kinderrektoskop, weil es dünner ist, was dem verängstigten Patienten die Angst vor der gefürchteten "Spiegelung" nimmt. "Schafkot"  ist in der Regel spastisch hervorgerufen. Und denken Sie auch 'mal wieder an Würmer! 

Die Palpation des Bauchraumes sollte genau so unverzichtbar bei einer Erstuntersuchung sein, wie die Auskultation des Thoraxraumes. Es gehört keine allzu große Kenntnis der Topographie dazu, um palpable Schmerzen abzugrenzen und ihrem Organ zuzuordnen. Und wenn Sie eine Appendizitis von der Adnexitis unterschieden haben, dann kommen Sie um die Leukozytenzählung nicht herum. 

Mit der Palpation der Adnexen nähern wir uns der Verbotszone. Natürlich endet die Palpation des Bauchraumes nicht am McBurnay. Eine Leistenhernie sollten Sie nicht übersehen. Und wenn Sie dazwischen die Entzündung der Eierstöcke ertasten, dann ist das korrekt und Sie überweisen die Patientin pflichtschuldigst zum Facharzt. Auch die Anamnese umfaßt selbstverständlich die Vorerkrankungen und Operationen des gynäkologischen Raumes. 

Lassen Sie mich hier noch einmal an den engen Zusammenhang zwischen klimakterischen und thyreotischen Beschwerden erinnern. 

Harntrakt
Muß der Patient häufig Wasser lassen, ist zu klären, ob er oft kleine Portiönchen unter Schmerzen lassen muß, wie beim Harnwegsinfekt, oder in der Tat auch große Mengen (Diabetes). Nächtliches Wasser lassen großer Mengen ist typisch für die Herzmuskelschwäche. Der Mehrfachteststreifen im Urin gehört zu den selbstverständlichen Maßnahmen. Positive Befunde decken eine Erkrankung auf, negative sind aber nicht etwa beweisend für Gesundheit, sie können zufällig sein oder aus der gesunden Niere stammen. 

Skelett
Die Differentialdiagnostik der orthopädischen Erkrankungen ist ein eigenes Thema wert, sie würde diesen Rahmen sprengen. Lassen Sie mich nur die häufigsten Verwechslungsgefahren anreißen. 

Die Periarthritis humeroscapularis ist ungleich häufiger als Arthrosen der Schultergelenke. Sie ist auch vom HWS-Syndrom durch die Bewegungsprüfung nach oben und hinten deutlich abzugrenzen. 

Alle Schmerzen im Thorax- oder Nackenbereich sind darauf abzuklopfen, ob sie orthopädisch bedingt sind oder von inneren Organen projiziert wurden. Es ist gleichermaßen fatal, ob nun eine Angina pectoris als Schulter"rheuma" verkannt wird, oder eine Zwischenrippenneuralgie mit Gallenmitteln behandelt wird. Vor allem die Bauchspeicheldrüse liebt es, hier Verstecken zu spielen. Faustregel: 
orthopädische Schmerzen sind durch Bewegung zu beeinflussen, sie werden provoziert, geändert oder gebessert. Schmerzen, die von inneren Organen ausgehen, hingegen nicht. 

Im Beckengürtel verdient die Unterscheidung LWS, Iliosakralgelenk und Hüftgelenke besondere Beachtung. Nicht jeder vorbehandelte "Bandscheibenschaden" ist wirklich einer. Zu etwa 40% liegt ihm eine übersehene Coxarthrose zugrunde. Typisch hierfür ist der Anfangsschmerz zu Beginn des Gehens und die Druckempfindlichkeit des Trochanters. 

Und noch etwas: wir sollten uns abgewöhnen, pauschal alle Schmerzen der Gliedmaßen als "Rheuma" zu bezeichnen. Dieser Begriff gebührt nur der echten primär chronisch progredienten Polyarthritis, die an Grausamkeit den Krebs fast über trifft.